Autores
P.V. Childers Canduela, B. Cantador Huertos, N. Moreira Lorenzo, F.J. González García, E. Ruíz López , A. Alvarez Kindelan
Introducción
La fascitis necrotizante (FN) es una infección polimicrobiana de curso agresivo y rápida progresión, considerada una emergencia médica debido a su potencial mortalidad, que oscila entre el 25% y el 35%3. Se caracteriza por la necrosis extensa de las fascias musculares y el tejido celular subcutáneo circundante. La FN puede desencadenar sepsis, toxicidad sistémica, insuficiencia multiorgánica y, en casos graves, la muerte. La incidencia anual de la FN se estima entre 0,24 y 0,4 por cada 100.000 habitantes, aunque en algunas regiones de alta incidenciapuede ascender a 1 por cada 100.000 habitantes1,2.Esta entidad no presenta predilección por el sexo y afecta con mayor frecuencia a la pared abdominal, el perineo y las extremidades, siendo su aparición en la pared torácica y el cuello relativamente infrecuente4.
Se han identificado varios factores de riesgo asociados, entre los que destacan la diabetes mellitus, el alcoholismo, el consumo de drogas intravenosas y la inmunosupresión. No obstante, también puede presentarse en pacientes sin comorbilidades previas 5,6,7.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico precoz de la FN es crucial, ya que el retraso en el tratamiento puede incrementar la mortalidad. La presentación clínica inicial es sutil, y la sospecha debe surgir a partir de la combinación de síntomas y hallazgos clínicos. Los pacientes con FN típicamente presentan la triada sintomática de dolor localizado, eritema e inflamación. Los signos vitales más frecuentemente alterados incluyen taquicardia, fiebre y, en muchos casos, hipotensión junto con taquipnea. Es fundamental distinguir la FN de otras infecciones de tejidos blandos donde los pacientes suelen estar clínicamente estables6.Las imágenes obtenidas por tomografía computarizada (TC) detectan la presencia de gas en los tejidos subcutáneos y la inflamación de las fascias. La resonancia magnética nuclear (RMN) evalúa la extensión del daño6. La clasificación microbiológica de la FN se divide en cuatro tipos:
FN tipo 1: Compuesta por infecciones polimicrobianas que incluyen gérmenes Gram-negativos y anaerobios.
FN tipo 2: Infecciones monomicrobianas causadas por patógenos Gram-positivos.
FN tipo 3: Asociada a patógenos Gram-negativos,.
FN tipo 4: Infecciones fúngicas, principalmente causadas por Candidaspp. y Zygomycetes5,6,9.
Metodología
Tratamiento
El manejo de la FN debe ser multimodal, combinando tratamiento médico y quirúrgico, con un enfoque particular en la rapidez de intervención.Se basa en la administración de antibióticos de amplio espectro de manera empírica que posteriormente se ajustará según los antibiogramas. Además requiere de medidas de soporte intensivas para controlar el shock séptico3.El tratamiento quirúrgico se basa en el desbridamiento de los tejidos necróticos para evitar la progresión de la infección. Se recomienda realizar un primer desbridamiento precoz, seguido de revisiones cada 24 horas hasta eliminar la mayor parte del tejido necrótico. La reposición de líquidos es esencial en el postoperatorio debido a la gran cantidad de fluidos drenados durante la cirugía3.
Resultados
Se presentan a continuación 5 casos acontecidos en nuestro Servicio, a través de los cuales veremos distintas vías de entrada, manejo y progresión clínica:
Caso 1: Varón de 29 años, sin antecedentes médicos relevantes, que presentó gastroenteritis aguda y, 48 horas después, desarrolló una tumoración pectoral derecha. Acudió a urgencias por fiebre, intolerancia oral y aumento de la tumoración. Fue diagnosticado con FN en la pared torácica sin foco evidente, en posible relación a depilación, y tratado con antibióticos empíricos. Tras 48 horas, se estabilizó sin necesidad de drenaje, con resolución completa del cuadro (figura 1)
Caso 2: Varón de 54 años, postoperado de elastofibroma dorsal, que desarrolló shock séptico 24 horas después del alta. Fue diagnosticado de FN en la herida quirúrgica y tratado en la UCI con apertura quirúrgica y antibióticos. A pesar del tratamiento, falleció por paro cardiorrespiratorio. Los cultivos post mortem fueron positivos para Staphylococcusaureus y Streptococcuspyogenes.
Caso 3: Mujer de 39 años que acudió con fiebre, dolor severo e inestabilidad hemodinámica. Fue diagnosticada con FN de la pared torácica y los músculos pectorales y shock séptico. La tomografía computarizada mostró afectación muscular y mediastínica. Se le realizó desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico. A los 28 días, mostró mejoría clínica, y la infección se resolvió con éxito, siendo derivada a cirugía plástica para la reconstrucción (figura 2).
Caso 4: Varón de 43 años con antecedentes de hipertensión y varicela zoster, que presentó shock séptico por FN cervical y torácica tras rascarse una pápula. Fue tratado con cirugía para desbridamiento y resección de necrosis. La evolución fue favorable, con mejoría progresiva, y posteriormente se realizó cirugía reconstructiva sin complicaciones (figura 3)
Caso 5: Varón de 50 años con antecedentes de diabetes mal controlada, que presentó FN bilateral pectoral y del miembro superior izquierdo. Desarrolló shock séptico con afectación de los pectorales y el miembro superior izquierdo. Fue tratado con múltiples cirugías para desbridamiento y antibióticos. Tras dos meses de tratamiento, se estabilizó y fue dado de alta sin complicaciones, con seguimiento para el tratamiento de los defectos en el miembro superior (figura 4).
Conclusiones
La fascitis necrotizante progresa rápidamente y puede ser mortal si no se diagnostica y trata de manera temprana. Es más frecuente en pacientes con comorbilidades, aunque también puede ocurrir en individuos sanos.8.El diagnóstico temprano es fundamental para mejorar el pronóstico del paciente. Clínicamente,puede presentarse con dolor, enrojecimiento e hinchazón localizados, con una rápida evolución hacia necrosis de tejidos. La etiología de la FN está relacionada con infecciones polimicrobianas cuya sinergia que favorece la rápida destrucción de los tejidos y la diseminación de la infección12,13.
El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario que incluya intervención quirúrgica, antibióticos de amplio espectro y adecuado manejo de la sepsis.,15.
Los avances en el tratamiento de la FN incluyen el uso de terapia hiperbárica con oxígeno y el uso de Terapia de Presión Negativa con dispositivos VAC, que han mostrado beneficios al mejorar la oxigenación de los tejidos y reducir la mortalidad en ciertos casos16,17.La prevención de la FN se basa principalmente en la atención de heridas e infecciones en pacientes con factores de riesgo. El futuro de la investigación en FN debe centrarse en identificar nuevos biomarcadores para el diagnóstico, mejorar las opciones terapéuticas y desarrollar estrategias de prevención más efectivas6.
