24/04/2025
Dr. Alejandro Segado Soriano.
ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN EL EPOC AGUDIZADOR
El tabaquismo es el principal factor de riesgo en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), afectando significativamente la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes. A pesar de las evidencias sobre los efectos adversos del tabaco, un 40% de los pacientes con EPOC continúan fumando, lo que aumenta la frecuencia de exacerbaciones, el deterioro pulmonar y la mortalidad. En la práctica clínica y como describe la Guía SEPAR de abordaje del tabaquismo nos vamos a encontrar con dos tipos de pacientes EPOC que continúan fumando, losde reciente diagnóstico, y los que están previamente diagnosticados, dentro de ambos grupos tienen especial interés los AGUDIZADORES – alto riesgo o GOLD E, según las guías clínicas que valoremos. Un 20 % de este grupo de pacientes EPOC agudizadores que ingresan en los hospitales siguen consumiendo tabaco durante la hospitalización. El abordaje del tabaquismo en el EPOC agudizador es, sin lugar a dudas, una pata fundamental de su tratamiento, que incluye además del tratamiento farmacológico, la correcta nutrición y hábitos de vida saludables como el ejercicio.
El tabaco es el factor más importante en la aparición y progresión de la EPOC, ya que provoca una reducción acelerada de la función pulmonar, mayor frecuencia y gravedad de exacerbaciones e incremento del riesgo de hospitalización y mortalidad. Y en todo ello hay que incidir en las”Nuevas formas de fumar”, como los cigarrillos electrónicos, vapeo etc... ya que diversos estudios demuestran un daño de los tóxicos de los mismos sobre el epitelio respiratorio equiparable al tabaco convencional en pacientes con EPOC, lo que produce un deterioro más acentuado de la función pulmonar favoreciendo exacerbaciones de EPOC.
Las exacerbaciones de la EPOC son episodios agudos que aumentan la morbilidad y tienen un alto impacto en los costos sanitarios. Se ha demostrado que la cesación tabáquica reduce significativamente la frecuencia y severidad de estas exacerbaciones, por ello en el abordaje del paciente EPOC y fumador, deberemos tener en cuenta sus características, cómo abordar su diagnóstico y las diversas intervenciones farmacológicas y conductuales que puede precisar.
El fumador con EPOC presenta un perfil particular que dificulta la cesación tabáquica, debiendo de evaluarlas siempre que valoremos al paciente, de forma ambulatoria o bien durante su ingreso:
Se tratará de evaluar en cada caso el grado de tabaquismo, que nos lo refleja el consumo diario pudiendo comprobar los niveles de cotinina o hacer cooximetría, además de valorar el nivel de adicción mediante el test de Fagerström y tiempo hasta primer cigarrillo.
Este abordaje incluye una evaluación del grado de motivación y eficacia mediante escalas y la valoración del estado de ánimo, para detectar síntomas de depresión, ansiedad etc… que pueden abordarse posteriormente en la decisión terapeútica. El análisis de los intentos previos de abandono será otro punto a considerar para el posterior abordaje terapeútico ya que los fracasos previos o los éxitos parciales impactan en los resultados del mismo.
En la deshabituación del tabaquismo hay que manejar ambos aspectos ya que se ha demostrado que la combinación de tratamiento farmacológico con asesoramiento psicológico triplica las posibilidades de cesación tabáquica EL asesoramiento psicológico tendrá como premisas resaltar el mensaje en beneficios inmediatos y a largo plazo de dejar de fumar, se tenderá a utilizar la empatía, ser asertivos y evitar mensajes negativos o culpabilizadores.
En pacientes con fracasos previos se basará en reforzar la perseverancia y reformular las recaídas como parte del proceso.
En todos los casos se deben abordar aspectos como la nutrición y el ejercicio, y evitar que la ganancia de peso sea un disruptor en el proceso.
En el abordaje farmacológico la reciente guía de la SEPAR hace una serie de recomendaciones y valoraciones a la hora de realizar este tratamiento:
3.1. Eficacia y Seguridad de los Fármacos de Primera Línea
Los tratamientos farmacológicos recomendados incluyen:
En EPOC en varios metaanálisis se ha encontrado que la TSN combinada y/o a altas dosis es segura y eficaz para dejar de fumar alos pacientes ePOC a los 6 y 12 meses de seguimiento (RR2,6) (1b evidencia). La vareniclina fue similar RR= 3,34 (1 b Evidencia)y el bupropión sólo tiene evidencia en 6 meses. Se resalta en estos pacientes la necesidad de asociar farmacoterapia agresiva con asesoramiento psicológico intenso.
Se recomienda el uso de vareniclina o TSN combinada como primera línea de tratamiento. La combinación de TSN y vareniclina también ha mostrado ser altamente efectiva en fumadores con alta dependencia. La Guía SEPAR establece el siguiente algoritmo para el tratamiento inicial-( tomado de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre el Tratamiento Farmacológico del Tabaco 2023).
3.2. Estrategias de Optimización del Tratamiento
Se evaluaron estrategias como el aumento de la dosis, la prolongación del tratamiento y el retratamiento:
3.3. Recomendaciones en Poblaciones Especiales
Se revisó la eficacia y seguridad de estos tratamientos en distintos grupos de riesgo y algunas comorbilidades presentes en los pacientes con EPOC:
3.4. Situaciones Especiales
CONCLUSIONES:
Dentro del abordaje del tabaquismo en el paciente EPOC Las recomendaciones de esta guía ofrecen estrategias basadas en evidencia para el tratamiento del tabaquismo, proporcionando herramientas para la selección del tratamiento farmacológico más adecuado en función de las características del fumador. Se destaca vareniclina y TSN combinada como las opciones más eficaces. Además, la optimización del tratamiento y la adecuación a poblaciones especiales pueden mejorar significativamente los resultados en la cesación tabáquica.
El apoyo conductual sigue siendo un elemento clave para potenciar la eficacia de los tratamientos farmacológicos. Se recomienda la combinación de asesoramiento psicológico con fármacos para maximizar las tasas de éxito. Finalmente, se enfatiza la importancia de la financiación del tratamiento para aumentar el acceso y la adherencia de los fumadores a las terapias de cesación tabáquica, lo que en el ámbito de Andalucía ,en principio, no supone un obstáculo.
En general, el tratamiento del tabaquismo debe adaptarse a las necesidades individuales del fumador, considerando su nivel de dependencia, sus intentos previos y su estado de salud. Con un abordaje integral, se pueden mejorar significativamente las tasas de abandono del tabaco y reducir la carga de enfermedad asociada al tabaquismo. La intervención intensiva y el seguimiento son claves para el éxito a largo plazo. Para dicho éxito es imprescindible la existencia de unidades de tabaquismo tanto en atención primaria como en Neumología y una correcta coordinación de las mismas.
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